09/Oct/08

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Algunos pacientes en coma "sienten dolor"

Los escaneos cerebrales muestran que los pacientes en coma son más conscientes de su ambiente: reaccionan frente al dolor tanto como las personas sanas

Los investigadores que hicieron los escaneos en Bélgica dicen que se justifica dar alivio para el dolor a todos los pacientes en este "estado mínimo consciente" (MCS).

"Estos hallazgos podrían ser pruebas objetivas de una potencial capacidad de percepción del dolor en potencia en los pacientes con MCS, que apoya la idea de que estos pacientes necesitan tratamiento contra el dolor", escriben Steven Laureys y sus colegas en The Lancet Neurology, del Coma Science Group del Centro de Investigación Cyclotron en la Universidad de Liege.

Pero encontraron muchas menos pruebas de que los pacientes en coma con muerte cerebral en un supuesto estado vegetativo persistente (PVS) reaccionen frente al dolor.

Laureys y sus colegas lo descubrieron después de tomar escaneos cerebrales a pacientes y voluntarios sanos mientras recibían descargas eléctricas moderadas.

Llevaron a cabo el procedimiento en cinco pacientes MCS, 15 controles sanos y 15 pacientes con muerte cerebral.

Matriz del dolor

Los patrones de actividad cerebral eran los mismos en los pacientes MCS y los controles sanos, que evaluaron el dolor que recibían como "sumamente desagradable a doloroso". Se incrementa el flujo de sangre en algunas partes del cerebro que forman la llamada "matriz del dolor", que incluye el tálamo y varias partes de la corteza que se activan cuando sentimos dolor.

"Creo que al final significa que sienten dolor porque activan toda la matriz del dolor", dijo Laureys a New Scientist. "Pero lo que ellos sienten es todavía una cuestión sin resolver, si lo sienten de la misma manera que nosotros", dijo.

Por el contrario, la actividad en los pacientes PVS era mucho reducida. "La diferencia entre pacientes con MCS y PVS fue muy sorprendente", dice Laureys.

Stuart Derbyshire, que estudia la conexión entre la actividad nerviosa y el dolor en la Universidad de Birmingham en Inglaterra, advierte que los patrones de activación cerebral no necesariamente significan que los pacientes en realidad experimenten dolor. "No podemos leer son subjetividad de patrones de activación, no más que de los cambios en la respiración, ritmo del corazón o presión sanguínea", dice.

"Los pacientes bajo procedimientos con sedación también podrían activar regiones corticales durante una intervención nociva, pero uno debería vacilar antes de llamarlo dolor", dice Derbyshire.

Señala que los pacientes bajo anestesia general regularmente hacen muecas, se retuercen y se estremecen, y probablemente sean señales reflejas del tallo cerebral mucho más primitivo que no pueden llegar al nivel de la experiencia consciente. "Habiendo dicho eso, este estudio proporciona buenas pruebas de que sea lo que sea que está ocurriendo en los pacientes MCS durante una estimulación nociva, es claramente más que una respuesta del tallo cerebral", dice Derbyshire.

Reacción al ambiente

John Whyte del Moss Rehabilitation Research Institute en Elkins Parks, Pensilvania, comenta en la misma edición de The Lancet Neurology que el estudio "respalda la conclusión de que los pacientes en MCS tienen los sistemas nerviosos esenciales requeridos para experimentar subjetivamente dolor y que los pacientes en VS podrían no tenerlos".

Pero la dificultad para enfermeras y médicos está en identificar a los pacientes que son MCS, dice. "Son pacientes que reaccionan al ambiente de una manera que puede ser puramente refleja", dice Whyte. Los ejemplos podrían incluir a pacientes que siguen un objeto móvil con los ojos, o que de algún modo responden a una orden verbal.

Ante la falta de una prueba definitiva, Whyte dice que los médicos deberían suponer que los pacientes pueden estar conscientes a veces, aunque no puedan demostrarlo, de modo que el alivio al dolor debería ser dado como una medida preventiva, incluso a pacientes PVS. Dice que la mayoría de los médicos en EE.UU. lo hacen de todos modos, pero los resultados belgas suministran una justificación adicional para hacerlo. "No darlo es suponer que los pacientes están inconscientes todo el tiempo, y no creo que los datos coincidan con eso".

Whyte dice que los pacientes en coma que se recuperan rara vez se quejan de eventos dolorosos o del tratamiento durante su estado comatoso, pero que esto no debe ser tomado como una prueba de que nunca sintieron dolor, porque sus recuerdos son tan reducidos durante este tiempo que no recordarían ni siquiera si sintieron dolor. "A menudo no informan haber sentido dolor, pero no significa que no lo sintieron", dice.

Derbyshire dice que un experimento que podría resolver algunos de los asuntos sería escanear mientras los pacientes están bajo procedimientos con anestesia general. Así se mostraría si las mismas regiones de la "matriz del dolor" del cerebro se encienden, aunque estén a salvo de experimentar dolor por el anestésico.

Laureys dice que será difícil para los médicos decidir cuánto analgésico dar a los pacientes con MCS, porque demasiado sedaría a los pacientes, "reduciendo la posibilidad de ver señales de conciencia y recuperación".

Fuente: New Scientist. Aportado por Graciela Lorenzo Tillard